Когда работники не следуют установленным правилам и регламентам, под угрозой оказывается вся система организации охраны труда на предприятии.

Основными психологическими причинами нарушений являются:

• уверенность работника, что игнорирование правил позволит выполнить поставленную задачу;
• убежденность в том, что его знания и опыт дадут ему возможность не обременять себя слепым следованием регламенту;
• соблазн представить себя в выгодном свете;
• неправильное планирование работ и отсутствие предварительной подготовки, что приводит к авралам и необходимости решать неожиданно возникающие проблемы.

Анализ этих четырех факторов позволяет предсказать, будут работники нарушать правила или нет. Нарушение или игнорирование правил очень опасно: ни благие намерения, ни тщательный контроль, ни угроза строгого наказания не гарантируют их выполнения. Единственный фактор, способный решить проблему, — высокие профессиональные стандарты и ценности работников, которые обеспечивают лучшие практики. Большинство нарушений можно предотвратить — изменяя правила или не допуская появления проблемы. Нарушения, совершаемые именно для получения негативного результата (к примеру, умышленный саботаж или вандализм), в этой статье не рассматриваются.

Нарушение — это отклонение (неумышленное или преднамеренное) от правил, регламентов, инструкций и норм, разработанных для безопасной и эффективной эксплуатации/ технического обслуживания оборудования, станков, механизмов и т. д. Отход от установившейся и зарекомендовавшей себя с хорошей стороны практики, даже формально не зафиксированной, тоже может считаться нарушением.

Соблюдение техники безопасности на производстве стало особенно актуальным после взрыва на Чернобыльской АЭС. Из семи действий, непосредственно приведших к этой крупнейшей техногенной катастрофе, пять являлись умышленными отклонениями от предписанных правил и инструкций, а не упущениями. Расследование аварий на железнодорожном транспорте Великобритании (1989–1992) и в нефтегазовой отрасли показало: нарушения — одна из основных причин несчастных случаев на производстве, они приводят к авариям и травматизму работников, в том числе и к случаям со смертельным исходом.

Однако для современного бизнеса характерно парадоксальное отношение к этой проблеме: если преднамеренное отклонение от утвержденного регламента приводит к аварии, оно называется нарушением. Но в случае успеха его называют проявлением инициативы, нередко «виновного» премируют. Такой двойственный подход менеджеров приводит к тому, что к запретам работники начинают относиться легкомысленно. В итоге избежать нарушений, просто сказав людям: «Никогда не делайте то-то и то-то!» — становится невозможно.

Без регламентов и четко определенных инструкций не было бы и нарушений, поэтому улучшение регламентов — главное решение этой проблемы. Однако идеальных регламентов не существует, да и не все ситуации можно предсказать заранее. С регламентами связано три проблемы, порождаемые различными типами нарушений:

1. Плохие регламенты, которым мало кто следует, — нарушения, вошедшие в привычку.
2. Особые ситуации, не описанные (или плохо описанные) в регламенте — ситуационные нарушения.
3. Ситуации, появление которых вообще не предполагалось, — особые нарушения.

Но с регламентами связана еще одна опасность: от работников могут требовать выполнения неверно описанных процедур. Исследования на предприятиях атомной промышленности США показали: большая часть проблем возникает именно по этой причине. Типичным примером может служить инструкция по тестированию клапанов: «Откройте и закройте клапан». Работники часто останавливаются именно на этом этапе, не возвращая клапан в исходное — открытое(!) — положение. Но ведь авторы инструкции задумывали совершенно иное: подразумевалось, что работник произведет быструю смену положений клапана просто для проверки его работы…

Наличие в организации отдела охраны труда и техники безопасности (ООТТБ) увеличивает безопасность сотрудников и материальных ценностей предприятия. Большинство разрабатываемых этим отделом директив носят административный характер; они предполагают создание регламентов работ, обучение персонала и изменение технологических процессов. При этом чаще всего изменения регламента — это реакции на происшествия, они всегда ведут к усложнению, введению дополнительных проверок и регулировок.

Таким образом, нередко изменение регламентов только порождает дополнительные проблемы вместо решения уже существующих! Поскольку времени на выполнение всех требуемых действий не хватает (проверки часто кажутся ненужными или действительно являются избыточными), то работники вообще отказываются от проверок. Но в основе любой системы охраны труда лежит предположение, что люди будут следовать рекомендованным процедурам и руководствам. Если это предположение не выполняется, вся система сразу же оказывается под угрозой.

Человеческий фактор: неизбежность ошибок

Значительная часть ошибок операторов (рис. 1) является неумышленными, при этом те, кто совершил механическую ошибку (или даже допустил значительное упущение), часто могут своевременно ее осознать и исправить. Большинство механических ошибок не относятся к числу критических, редко приводят к значительному ущербу или несчастному случаю. Чаще всего они происходят из-за спешки или невнимательности, поэтому эффективное средство борьбы с ними — правильное планирование и организация работ. Разумеется, система, которая спроектирована таким образом, что незначительная ошибка (например, ошибочное нажатие одной из двух совершенно одинаковых кнопок на панели управления) может привести к катастрофе, вообще не должна быть введена в эксплуатацию! Конструктивные и технологические недоработки должны выявлять сотрудники ООТТБ.

Рис. 1. Ошибки из-за «человеческого фактора»

Упущения более опасны, поскольку могут долго оставаться незамеченными. Обнаружить что-то «не сделанное» очень непросто (например, многие авиакатастрофы происходят из-за несвоевременной замены уплотнительных колец). Как правило, проблема осложняется уверенностью работников в том, что они полностью выполнили свою работу (и поэтому дополнительные проверки, дескать, им не нужны). Упущения особенно опасны при техническом обслуживании, когда проблема может оставаться незамеченной вплоть до самой катастрофы. Способами борьбы с упущениями являются проведение дополнительных проверок и измерений для операций с особыми требованиями к безопасности.

Заблуждения несут еще большую опасность: заблуждаясь, люди думают, что все делают верно. При этом нередко они настолько уверены в своей правоте, что игнорируют даже явные свидетельства аварийной ситуации. Иногда только взрыв помогает им осознать всю степень неправильности оценки действительного положения вещей. С этим видом ошибок сотрудникам ООТТБ бороться еще сложнее, помочь могут тренинги, постоянный мониторинг квалификации работников, наблюдение и контроль.

Нарушения — самый опасный вид ошибки. Как правило, за ним стоит намеренное уклонение от правил безопасности (в отличие от заблуждения, где действия являются намеренными, но неумышленными). Хотя даже намеренные нарушения совершаются не потому, что человек целенаправленно стремился причинить вред (в этом случае речь уже идет о преступлении). Главная опасность нарушений состоит в том, что системы охраны труда разрабатываются исходя из предположения, что люди будут последовательно и добросовестно выполнять правила и придерживаться принципов.

Ингредиентами «смертоносного коктейля» являются: чувство абсолютной уверенности в своей компетентности аварийная ситуация регламент, который невозможно выполнить непродуманный план работ желание показать себя с лучшей стороны

Типы нарушений

Различают пять основных видов нарушений, которые приводят к проблемам на предприятиях.

I. Неумышленные нарушения (или упущения) появляются, в основном, по двум причинам:

1. Когда правила предписывают контроль действий, которые нельзя проконтролировать (например, правила дорожного движения Великобритании требуют: «транспортное средство должно все время находиться под вашим контролем»).
2. Если работники не знают или не до конца понимают правила (особенно часто это происходит с новыми сотрудниками или в ситуациях, когда выполнение заданий требует неукоснительного соблюдения большого количества правил).

II. Нарушения, вошедшие в привычку. Само название говорит о том, что эти нарушения являются установившейся практикой: они происходят регулярно и совершаются практически неосознанно, порой автоматически. Самими сотрудниками такие отклонения от норм рабочего процесса часто воспринимаются практически безопасный обычный способ выполнения задач.

III. Ситуационные нарушения происходят, когда человеку сложно не совершать нарушения на рабочем месте. К этому может приводить нехватка времени, отсутствие контроля, неработоспособность оборудования, плохо подготовленный коллектив и т. д.

IV. Оптимизирующие нарушения определяются особенностями конкретного задания. Чаще всего работники совершают их:

• при попытках как-то разнообразить свой труд (изменить рабочую рутину, неоправданно суровые или устаревшие правила);
• из стремления произвести впечатление на окружающих;
• когда при тестировании системы безопасности попутно хотят найти способы ее улучшения.

V. Особые нарушения происходят редко, как правило, в исключительных или непредвиденных ситуациях (например: выход оборудования из строя, пожар). Это могут быть как осознанные поступки, так и инстинктивные реакции.

Прежде чем браться за задачу обеспечить выполнение всех существующих правил и регламентов, менеджеры должны ответить на ряд вопросов:

• Знают ли работники регламенты? Понимают ли сформулированные в них требования?
• Все ли регламенты необходимы?
• Бывают ли ситуации, в которых следовать регламенту невозможно?
• Провоцирует ли нарушения сама организация рабочего процесса?
• Можно ли разработать регламент для каждой ситуации?
• Есть ли какие-либо альтернативы существующим регламентам?

Важно помнить, что отклонение от регламента — это не всегда плохо. Бывает, что скрупулезное следование регламенту не дает ожидаемых результатов, а иногда именно следование «букве документа» приводит к трагедии.

Эд Панчерд, выживший в катастрофе на нефтяной платформе Piper Alpha в Северном море, так описывает поведение людей во время аварии: «На всей платформе люди инстинктивно следовали тем правилам поведения в аварийных ситуациях, которым их обучали. При отсутствии каких-либо указаний большинство пытались добраться до спасательных шлюпок, где по инструкции они должны были собраться, чтобы организованно покинуть платформу. Именно так им и надлежало поступать по правилам». К сожалению, направление распространения взрыва было таково, что большинство людей, пришедших на установленное место сбора, погибли. Выжили те, кто не подчинился инструкции и спрыгнул с платформы в воду.

Почему нарушения так опасны?

Есть несколько причин, по которым нарушения увеличивают вероятность несчастного случая.

1. Нарушения ликвидируют один из уровней защиты — правила, которые специально разработаны для обеспечения безопасности. Рабочая среда перестает быть безопасной для людей и становится более чувствительной к случайным ошибкам.
   
   
2. Когда работник не знает или не понимает суть правила, его нарушения могут приводить к трагическим ошибкам (независимо от намерений). Недостаток понимания опасен, потому что в этом случае люди не могут адекватно оценить риск и защитить себя.
   
   
3. Нарушения создают новые, непроверенные ситуации, в которых люди, вероятнее всего, будут совершать еще больше ошибок.
   
   
4. Безопасность должна обеспечиваться свойствами самой технической или организационной системы; регламент вводится там, где этого нельзя достичь. В деле обеспечения безопасности правила являются «последним доводом», поэтому их нарушения, естественно, ставят под угрозу всю производственную среду.

Нарушение представляет собой сознательное действие/ бездействие, что значительно опаснее заблуждения: пропуск хотя бы одного из требуемых шагов приводит систему в нестабильное состояние (рис. 2). При этом самый злостный нарушитель почти всегда предполагает, что остальные люди будут действовать по правилам. Но дать гарантию, что кто-то другой не совершит ошибки — невозможно. Просчеты и заблуждения людей приводят к тому, что, казалось бы, «безопасные» нарушения правил оборачиваются катастрофой.

Рис. 2. Зоны безопасности

Изучая связь между поведением водителя и аварийными ситуациями, исследователи Parker, Reason, Manstead & Stradling опросили 1656 водителей. Результаты показали, что нарушения (преднамеренное отклонение от правил дорожного движения) практически всегда располагали к несчастному случаю — в отличие от ошибок или упущений. С точки зрения статистики нарушения являются важным параметром при прогнозе аварий, который мало зависит от внешних условий, пола и возраста водителей.

Ни благие намерения работников, ни тщательный контроль, ни система наказаний за нарушения не гарантируют хороших прогнозов. Рабочие-нефтяники на буровых платформах в Северном море вовсе не собирались отклоняться от правил, но вынуждены были нарушить их в результате воздействия множества различных факторов. На рисунке 3 приведена «Поведенческая причинная модель», которая помогает понять, почему работники нарушают правила.

Рис. 3. Поведенческая модель, объясняющая, почему люди нарушают правила

1. Люди выполняют то, что ранее запланировали.
2. При планировании работы учитываются:
• внешние требования, которым должны соответствовать работа, вознаграждение и контроль;
• намерение поступать в соответствии с предписаниями;
• ожидание, что и в этот раз можно пойти по кратчайшему пути;
• наличие возможности сделать что-либо быстрее или лучше.
3. Намерения и ожидания человека определяются:
• отношением к работе и к нарушениям регламента;
• прошлым опытом, социальными нормами;
• ощущением подконтрольности (или бесконтрольности) своих действий.
4. Потеря чувства подконтрольности часто свидетельствует о том, что при определенных событиях или условиях ранее хорошо продуманный план мог сорваться.

Как видно, мотивация является основным фактором, улучшающим или ухудшающим ситуацию. Высокомотивированный работник с большей вероятностью увидит в изменении правила возможность выигрыша и воспользуется ею, в то время как менее мотивированный человек не склонен тщательно соблюдать нормы и запреты.

Предложенная «Поведенческая модель» была протестирована на 182 операторах и руководителях нефтедобывающих компаний, работающих в Северном море. Оказалось, что она позволяет успешно предсказать 64% случаев нарушения.

Нами были выделены четыре основных фактора, которые побуждают людей нарушать правила:

1. Убежденность в том, что выполнить работу можно, только отступив от правил.
2. Самоуспокоенность — компетентные работники считают, что обладают достаточными знаниями и опытом, чтобы выполнять работу без слепого следования регламентам.
3. Соблазн реализовать очевидные возможности — в ситуациях, когда нарушение правил открывает новые перспективы: ускорить («срезать угол») или «улучшить» процесс.
4. Плохое планирование работ и недостаточная предварительная подготовка, что приводит к спешке и необходимости «на лету» решать неожиданно возникающие проблемы.

Зная, как работник ответил на вопросы, связанные с этими четырьмя факторами, можно достаточно точно оценить, насколько он предрасположен к нарушению правил.

Полученные результаты также позволяют сделать вывод, что другие факторы (не учтенные в модели) в гораздо меньшей степени влияют на ситуацию. Это значит, что существенно снизить количество нарушений мы сможем, только воздействуя на основные факторы, которые и вносят существенный вклад в модель.

Исследователями предложены и другие теоретические модели, объясняющие, как и почему работники нарушают правила. Самая очевидная из них (и наиболее распространенная) — «Контроль и наказание». В основе концепции лежит убежденность в том, что работники плохи и ленивы; они нарушают правила до тех пор, пока их не заставят выполнять работу надлежащим образом. Поэтому наиболее эффективными методами контроля за нарушениями являются:

• выявление нарушений непосредственными руководителями — линейными менеджерами;
• строгое наказание провинившихся — как со стороны линейного менеджера, так и со стороны руководителей более высокого уровня.

Успешность обеих моделей была проверена на данных, собранных при исследовании аварий в Северном море. Оказалось, что факторы поведенческой модели предсказывают нарушения более чем в 60% случаев, в то время как точность прогноза модели «контроль и наказание» не превышает 20%. Объединение факторов обеих моделей в общую формулу привело к повышению точности прогноза всего лишь на 5%.

Вывод очевиден: мы сможем «управлять» нарушениями — влиять на людей с целью изменения их поведения, когда научимся понимать, что же в действительности подталкивает работников к опасным действиям. Концентрация усилий менеджеров на традиционных методах выявления и контроля нарушений приводит лишь к минимальным улучшениям, в то время как достичь заметного прогресса можно, сосредоточившись на значимых факторах поведенческой модели.

«Управление» нарушениями

Нарушение (или игнорирование) правил работниками настолько опасно, что эту проблему необходимо все время держать под строгим контролем. В действительности большинство нарушений можно предотвратить — либо изменив правила, либо избежав возникновения самой проблемы. Чтобы выявить (а лучше, упредить) остальные нарушения, нужно понять: люди какого типа работают в компании и чего от них можно ожидать.

Наиболее эффективными методами борьбы с нарушениями (назовем их методами первой категории) являются:

• Грамотное управление на уровне непосредственного руководителя, в том числе — тренинг и коучинг персонала, планирование работ, демонстрация менеджером положительного примера собственным поведением (напомним, «слежка» и жесткое наказание за несоблюдение правил не приводят к успеху).
  Отметим, что такие методы, как отбор и тренинг влияют на отношение людей к работе, а стимулирование приводит к улучшению личных качеств персонала. Однако для того чтобы отбирать более лояльных сотрудников, требуется значительно улучшить процессы планирования персонала и системы оценки.
• Анализ существующих нарушений, целью которого должно быть выявление предпосылок нежелательного поведения работников. К счастью, при нормальной организации техники безопасности нарушения являются редкими событиями в нормальной работе компании.
• Прогноз возможных нарушений — оценка готовности работников к нарушению правил; он важен для предотвращения проблем в будущем.
• Конструктивное обсуждение проблем совместно с работниками — поиск путей решения, с которыми все были бы согласны. Подобные дискуссии помогают выявить, что же необходимо изменить в первую очередь.
• Улучшение регламентов позволяет уменьшить количество нарушений, которые уже не кажутся работникам необходимыми.
• Прямое управление — гибкое изменение регламентов в зависимости от потребностей рабочей ситуации.

Важно, чтобы в будущем опасные инициативы не привлекали работников как выгодные.

Существует менее успешные (поскольку чаще приводят к побочным эффектам) и, следовательно, не столь рекомендуемые методы — второй категории:

• Отбор — привлечение работников, не склонных к нарушениям. К сожалению, набор покладистых, сверхлояльных сотрудников увеличивает вероятность того, что персонал будет бездумно следовать неправильно сформулированным регламентам.
  Проведенные на предприятиях атомной промышленности исследования показали, что большинство проблем с регламентом связано с работниками, следующими неверно сформулированным регламентам, а вовсе не с теми, кто нарушает хорошие инструкции! Следовательно, чтобы получить пользу от привлечения послушных, исполнительных сотрудников, следует пересмотреть процессы планирования и организации рабочих процессов — то есть сократить количество проблем, которые в принципе могут возникнуть.
• Обучение людей на примерах (приближенных к реальным), чтобы они могли своевременно оценивать степень риска и масштабы возможных последствий своих действий (бездействия). Но… участие в тренингах, овладение новыми знаниями повышает у квалифицированных работников ощущение собственной компетентности, что может увеличивать вероятность нарушений.
• Обнаружение — усиление системы контроля («слежка» и выявление) за нарушениями.
• Отчетность — поощрение работников к тому, чтобы они информировали руководство о нарушениях правил. Излишне прямолинейное введение этого метода в управленческую практику может создать в коллективе напряженность, успех здесь требует определенной корпоративной культуры.
• Стимулирование — премирование за добросовестное выполнение правил и/или наказание тех, кто их нарушает. Этот метод не является особо эффективным средством и, к сожалению, при неправильном применении может приводить к серьезным негативным последствиям (например, в случае отмены выплаты премий).

Одной из причин того, что нарушениями в производственной среде трудно управлять, является уверенность руководителей и менеджеров в том, что методы второй категории более действенны (хотя на самом деле они основываются на психологии «толпы», а не на научных данных). В действительности нарушения в большей степени связаны с индивидуальными особенностями работников и с качеством менеджмента: плохим планированием, неумением улучшить регламенты и терпимым отношением менеджеров к ситуациям, которые буквально провоцируют людей на нарушения.

Хотя ни один метод не может дать 100% гарантии безопасности, и не все из них одинаково эффективны, в каждой организации стоит разработать собственную программу действий. Когда наиболее часто встречающиеся в рабочем процессе нарушения будут выявлены и устранены, стоит применить более суровый управленческий подход для того, чтобы установить новые корпоративные стандарты безопасного поведения.

Сотрудники ООТТБ могут применять различные подходы:

1. Расследование несчастных случаев и анализ происшествий — это в первую очередь реактивный подход: специалисты начинают предпринимать действия после того, как произошло какое-либо нестандартное событие. После происшествия они исследуют ситуацию и выясняют причины возникновения опасности: раз произошла катастрофа, значит, существует проблема. При разборе инцидентов особое внимание уделяется нарушениям, которые в действительности имели место на предприятии. Соответственно, их можно прекратить.
   
   
2. Проактивный подход предполагает, что анализ будет сделан еще до возникновения внештатной ситуации, а решение проблемы должно быть найдено раньше, чем произойдет несчастный случай. При упреждающем подходе (например, в программе Tripod DELTA 9) анализ начинается еще до инцидента: изучаются критические ситуации, которые могут привести к нарушениям. При этом всегда возникают споры относительно методов управления и регламентов: заложены ли в них предпосылки для несчастных случаев в будущем, если до сих пор инцидентов не происходило?

При любом из описанных подходов можно использовать набор различных методов. Поскольку на практике встречаются самые разные нарушения по различным причинам, необходимо сначала выявить возможные проблемы, а затем уже выбирать эффективные средства для их разрешения.

В любой ситуации можно принять немало эффективных решений. Но вот чего следует избегать, так это ненужных действий там, где проблемы в действительности не существует. Хороший пример можно получить, исследуя работу ведущих нефтедобывающих компаний. Их менеджеры уделяют большое внимание изучению ценностей и мотивов работников, хотя, в принципе, люди и так имеют позитивные намерения. Единственное, что должно по-настоящему интересовать руководителей, — есть ли гарантия, что эти намерения по-прежнему останутся хорошими при внезапном изменении условий? В чем же суть проблемы? Раз работники все-таки нарушают правила, есть другие факторы, которые определяют их реальное поведение. Очевидно, нарушения связаны с тем, как люди выполняют свою работу, каким работникам отдается предпочтение при приеме на работу и т. д.

Не все нарушения однозначно плохи, но все потенциально опасны. Настойчивые попытки просто остановить отклонение от правил означают, что руководители не понимают сложности человеческого поведения. Возможная премия за успешное нарушение правил вместе с верой в то, что все получится, намного сильнее боязни возможных последствий! (Люди вообще склонны думать, что с ними не случится ничего плохого.)

Если вам нужно узнать, склонны ли ваши сотрудники нарушать правила, не стоит их спрашивать об этом напрямую: они будут давать «социально желательные ответы». Задайте вопрос по-другому: что бы они сделали в критической ситуации? Если они ответят: «Вероятно, нарушили бы правило» — узнайте почему. Обязательно выясните их мнение: «Стоит ли изменить регламент, если ситуация требует нарушения правила?»

Не следует ожидать, что угроза наказания будет эффективным решением. Большинство нарушителей, участвовавших в исследовании, пытались выполнить свою работу в срок, раньше срока или когда требования регламента казались им невыполнимыми в конкретной ситуации.

Чтобы эффективно «управлять» нарушениями, нужно понимать их движущие силы. Концентрация сил управленцев на выявлении и контроле нарушений приводят лишь к минимальным улучшениям, в то время как воздействие на значимые факторы поведенческой модели позволяет достичь существенных улучшений. Необходимо найти наиболее эффективные для конкретной ситуации методы и неукоснительно им следовать.

Статья предоставлена нашему порталу
редакцией журнала «Менеджер по персоналу»