Заповнення листка непрацездатності визначається Інструкцією про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України, Фонду соціального страхування з тимчасової непрацездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 р. № 532/274/136-ос/1406 (далі — Інструкція № 532).

Бланк листка непрацездатності складається з трьох частин:

• корінець;
• лицьовий бік;
• зворотній бік.

Розглянемо заповнення лицьового боку, оскільки корінець залишається у закладі охорони здоров’я, а зворотній бік заповнюється бухгалтером підприємства.

Лицьовий бік бланка листка непрацездатності заповнює лікуючий лікар або молодший медичний працівник із медичною освітою. Передусім робиться помітка під словом «первинний» або «продовження» шляхом підкреслення. У разі продовження зазначається номер і серія попереднього листка непрацездатності. Ця інформація дуже важлива, оскільки за одним страховим випадком може бути видано кілька листків непрацездатності на продовження попередніх, а перші п’ять днів тимчасової непрацездатності за рахунок коштів роботодавця оплачуються лише раз за першим листком непрацездатності.

Згідно з п. 3.1 Інструкції № 532 на лицьовому боці листка непрацездатності зазначають:

• повну назву та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, що підтверджується кутовим штампом і печаткою цього закладу «Для листків непрацездатності»;
• дату видачі листка непрацездатності (число вказується цифрами, назва місяця — літерами, рік — цифрами);
• прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного (повністю);
• вік (кількість повних років);
• стать (підкреслюється);
• місце роботи: назва й адреса підприємства, що є основним місцем роботи застрахованої особи (повністю).

Наступним етапом є внесення даних про первинний та заключний діагнози хворого та шифр діагнозу відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду, ухваленої 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я 01.01.1993 (далі — МКХ-10), лише за письмовою згодою хворого. Не може бути підставою для відмови в оплаті листка непрацездатності, в якому немає інформації про діагноз і шифр захворювання за МКХ-10.

У графі «Причина непрацездатності» підкреслюють причину звільнення від роботи. За записом у цій графі визначають джерело фінансування матеріального забезпечення застрахованої особи: ФСС з ТВП чи ФСС від НВВ. Якщо встановлено код причини непрацездатності 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, оплачує ФСС з ТВП, якщо 2, 4 — ФСС від НВВ.

У графі «Режим» зазначається режим, який призначено хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний, домашній, санаторний, вільний.

У графі «Відмітки про порушення режиму», вказують дату порушення режиму та засвідчують її підписом лікаря. В графі «Примітка» зазначаються види порушень режиму:

• невчасне прибуття або неявка на прийом до лікаря, ЛКК або МСЕК;
• алкогольне, токсичне, наркотичне сп’яніння під час лікування;
• вихід на роботу в період хвороби без дозволу лікаря;
• виїзд на лікування до іншого закладу охорони здоров’я без дозволу на виїзд;
• самовільне залишення закладу охорони здоров’я;
• відмова від направлення на МСЕК.

Запис про порушення режиму є підставою для відмови у наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності з дня допущення порушення на строк, установлений рішенням комісії із соціального страхування підприємства (частина друга ст. 23 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.2001 р. № 1999 р. № 1105).

У графі «Перебував у стаціонарі» зазначають дати госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення.

У графі «Направлений до МСЕК» у листку непрацездатності зазначають дату направлення документів на МСЕК, що підтверджується підписом голови ЛКК. У графі «Оглянутий у МСЕК» зазначають дату огляду хворого. У графі «Висновок МСЕК» вносять запис, що засвідчується підписом голови МСЕК і печаткою МСЕК:

• «визнаний інвалідом певної групи та категорії»;
• «інвалідом не визнаний, потребує долікування»;
• «інвалідом не визнаний, працездатний».

У разі визнання хворого інвалідом дата встановлення інвалідності має збігатися із днем надходження (реєстрації) документів у МСЕК.

У разі визнання хворого працездатним у графі «Стати до роботи» зазначається дата, наступна за датою огляду в МСЕК.

У графі «Перевести тимчасово на іншу роботу» зазначають дати тимчасового переведення хворого на іншу роботу.

Особам, у яких тимчасова непрацездатність настала поза постійним місцем проживання чи роботи, робиться запис у графі «Видачу листка непрацездатності дозволяю» за підписом головного лікаря, засвідченого круглою печаткою закладу охорони здоров’я.

У графі «Звільнення від роботи» у першому стовпчику «З якого числа» дата видачі листка непрацездатності зазначається арабськими цифрами; у другому—«До якого числа включно» дата продовження листка непрацездатності позначається літерами».

У графі «Стати до роботи» зазначають словами число та місяць, коли стати до роботи; посаду, прізвище лікаря, що засвідчується його підписом і печаткою закладу охорони здоров’я «Для листків непрацездатності». У разі продовження листка непрацездатності підкреслюють «Продовжує хворіти» та зазначити номер нового листка непрацездатності.

У разі смерті у графі «Стати до роботи» вказують «помер» і дату смерті. Допомога по тимчасовій непрацездатності надається на весь період непрацездатності, включаючи день смерті.