В листке нетрудоспособности указана причина нетрудоспособности «нещасний випадок на виробництві та його наслідки — 4», а комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию предприятия, учреждения, организации признала несчастный случай на производстве таким, который не связан с производством, составила должным образом акт по форме Н-5 и приняла решение о назначении материального обеспечения.

В таком случае работодатель в соответствии с п. 5 Порядка финансирования страхователей для предоставления застрахованным лицам материального обеспечения за счет средств Фонда социального страхования по временной утрате трудоспособности, утвержденного постановлением правления ФСС по ВУТ от 22.12.2010 г. № 26, подает в рабочий орган Фонда заявление-расчет (при этом, заполняя графу 5 «Причина непрацездатності» заявления-расчета, следует указать код 5 (непроизводственные травмы)) и прилагает к нему пояснительную записку с обоснованием такой записи, копии листков нетрудоспособности и копию акта по форме Н-5, которым несчастный случай признан не связанным с производством.