11.08.2011

м. Київ

N 826

від "___" ____________ 20__ року N ___
_______________________________________________________________________________________
                                    (найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця),
                        місцезнаходження, телефон, код основного виду економічної діяльності, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
          (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця))
_______________________________________________________________________________________
                                                          (найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)

Перевірено дотримання вимог законодавчих та нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки, безпечного поводження з вибуховими матеріалами промислового призначення, а також ведення робіт, пов'язаних з геологічним вивченням надр, їх використанням та охороною, використанням і переробкою мінеральної сировини (необхідне підкреслити),
_______________________________________________________________________________________
                      (найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця))
в частині ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                 (заповнюється у разі здійснення позапланового заходу)

Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки

Тип здійснюваної перевірки

Наказ від N

Направлення на перевірку N від

планова

позапланова

Початок перевірки

Завершення перевірки

число

місяць

рік

година

число

місяць

рік

година

Посадові особи Держгірпромнагляду України _____________________________________________
                                                                                                                            (посади, прізвища, імена та по батькові)
_____________________________________________________________________________________

Посадові особи інших підприємств, установ та організацій ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                         (найменування установ (організацій), посади, прізвища, імена та по батькові)

Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи _____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (посади, прізвища, імена та по батькові)
_____________________________________________________________________________________

Планова

Позапланова

не було взагалі

не було взагалі

була у період з по

Акт перевірки від N

була у період з по

Акт перевірки від N

N
з/п

Питання з безпеки та охорони праці, що підлягають перевірці

Так

Ні

НВ

НП

Нормативне обґрунтування

1

Загальні питання

1.1

Діяльність суб'єкта господарювання, його фактична структура та дані щодо структурних підрозділів установчим і реєстраційним документам відповідають

стаття 13 ЗУ N 2694

1.2

Система управління охороною праці впроваджена та функціонує

частина друга статті 13 ЗУ N 2694

1.3

Служба охорони праці (призначені посадові особи), яка забезпечує вирішення конкретних питань охорони праці, наявна

частина друга статті 13 ЗУ N 2694

1.4

Служба охорони праці функціонує

стаття 15 ЗУ N 2694

1.5

Інші служби технічної підтримки виробництва (якщо це визначено відповідними нормативно-правовими актами з охорони праці) функціонують, відповідальних за безпечне виконання робіт та експлуатацію обладнання призначено

статті 13, 15 ЗУ N 2694

1.6

Положення, інструкції та інші акти з охорони праці, що діють у межах підприємства та встановлюють правила виконання робіт і поведінки працівників на території підприємства, у виробничих приміщеннях, на будівельних майданчиках, робочих місцях відповідно до нормативно-правових актів з охорони праці, розроблені у встановленому порядку та наявні

абзац дев'ятий частини другої статті 13 ЗУ N 2694

1.7

Проведення навчань та перевірки знань з охорони праці працівників та спеціалістів з охорони праці проводяться та відповідають вимогам чинних нормативно-правових актів

стаття 18 ЗУ N 2694

1.8

Освіта керівного складу, а також займані працівниками посади кваліфікаційним вимогам, зазначеним у нормативно-правових актах з охорони праці, відповідають

стаття 13 ЗУ N 2694;
стаття 40 ЗУ N 1127;
стаття 18 ЗУ N 2288;
стаття 22 КУ N 322

1.9

Контроль за роботою служби охорони праці (спеціально призначених посадових осіб), яка забезпечує вирішення конкретних питань охорони праці роботодавцем, здійснюється

частина друга статті 13 ЗУ N 2694

1.10

Розмір витрат на охорону праці становить не менше 0,5 відсотка від фонду оплати праці за попередній рік

частина третя статті 19 ЗУ N 2694

1.11

Комплексні заходи для досягнення встановлених нормативів та підвищення існуючого рівня охорони праці розроблені та реалізуються

абзац третій частини другої статті 13 ЗУ N 2694,
статті 25, 27, 28 ЗУ N 1127

1.12

Аудит охорони праці, оцінки технічного стану виробничого обладнання та устатковання, вжиття заходів щодо усунення небезпечних для здоров'я виробничих факторів проводяться

стаття 13 ЗУ N 2694

1.13

Нещасні випадки та аварії розслідуються в повному обсязі правильно та своєчасно

стаття 22 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 25.08.2004 N 1112

1.14

Облік нещасних випадків ведеться

стаття 22 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 25.08.2004 N 1112

1.15

Облік аварій ведеться

стаття 22 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 25.08.2004 N 1112

1.16

Причини, що призводять до нещасних випадків, усуваються своєчасно

стаття 13 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 25.08.2004 N 1112

1.17

Заходи, визначені комісіями за підсумками розслідування причин нещасних випадків, здійснюються

стаття 13 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 25.08.2004 N 1112

1.18

Документи дозвільного характеру, необхідність одержання яких передбачена законами, наявні

стаття 21 ЗУ N 2694;
статті 19, 24 ЗУ N 1127
ПКМУ від 15.10.2003 N 1631

1.19

Фактичний стан виробництва вимогам нормативно-правових актів з охорони праці, що охоплюються умовами дозволу, відповідає

стаття 21 ЗУ N 2694;
статті 19, 24 ЗУ N 1127

1.20

Ідентифікація об'єктів підвищеної небезпеки суб'єктів господарювання проведена

стаття 9 ЗУ N 2245, пункт 3 Порядку ідентифікації та обліку об'єктів підвищеної небезпеки ПКМУ від 11.07.2002 N 956

1.21

Декларування безпеки об'єктів підвищеної небезпеки (у разі необхідності) проведено

стаття 10 ЗУ N 2245;
пункт 3 Порядку ідентифікації та обліку об'єктів підвищеної небезпеки ПКМУ від 11.07.2002 N 956

1.22

План ліквідації аварій (план локалізації і ліквідації аварійних ситуацій та аварій) наявний

стаття 11 ЗУ N 2245;
статті 25, 27, 28 ЗУ N 1127

1.23

План ліквідації аварій (план локалізації і ліквідації аварійних ситуацій та аварій) розроблено та погоджено відповідно до чинних нормативно-правових актів, він містить необхідні розділи

стаття 11 ЗУ N 2245
статті 25, 27, 28 ЗУ N 1127

1.24

Заходи, спрямовані на недопущення аварій на виробництві, їх обмеження та ліквідацію, рятування людей (якщо це визначено відповідними нормативно-правовими актами з охорони праці), здійснюються в повному обсязі

стаття 8 ЗУ N 2245,
стаття 30 ЗУ N 1127

1.25

Добровільні допоміжні гірничорятувальні команди (станції, служби) до локалізації та ліквідації аварій готові

стаття 29 ЗУ N 1127

1.26

Працівники суб'єктів господарювання засобами індивідуального і колективного захисту та спецодягом забезпечені

стаття 8 ЗУ N 2694

1.27

Засоби індивідуального і колективного захисту утримуються та застосовуються відповідно до встановлених вимог

стаття 8 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 27.08.2008 N 761

1.28

Виробничі будівлі, споруди, машини, механізми, устаткування, транспортні засоби, технологічні процеси вимогам нормативно-правових актів з охорони праці відповідають

стаття 21 ЗУ N 2694

2

Безпечне виконання робіт

2.1

Необхідна проектна та технічна документація наявна

стаття 21 ЗУ N 2694,
статті 19, 24 ЗУ N 1127

2.2

Спеціальні заходи з безпечного виконання робіт (якщо це визначено відповідними нормативно-правовими актами з охорони праці) розроблено

стаття 21 ЗУ N 2694,
статті 18, 19, 24 ЗУ N 1127

2.3

Технологічні процеси відповідають проектам (паспортам) на проведення робіт (будівництва, експлуатації, ліквідації, реконструкції тощо)

стаття 21 ЗУ N 2694,
статті 19, 24 ЗУ N 1127

2.4

Вимоги правил безпеки, інструкцій з безпечного ведення робіт, будівельних норм і правил, правил технічної експлуатації, графіків планово-попереджувальних ремонтів, інших галузевих норм і правил, технологій дотримуються

статті 13, 14 ЗУ N 2694,
стаття 26 ЗУ N 1127

2.5

Безпечні параметри процесу виробництва, передбачені технологічними регламентами та інструкціями, дотримуються

статті 13, 14 ЗУ N 2694

2.6

Порядок прийому до експлуатації технологічного обладнання після монтажу і капітального ремонту дотримується

стаття 21 ЗУ N 2694

3

Безпечна експлуатація об'єктів, устатковання, машин та механізмів

3.1

Контроль роботодавцем за додержанням працівниками правил безпеки під час експлуатації засобів виробництва та проведення робіт здійснюється

стаття 13 ЗУ N 2694

3.2

Технологічне обладнання, машини, механізми, устатковання, в тому числі інженерні мережі, контрольно-вимірювальні прилади, засоби автоматичного попередження та локалізації аварій, а також інші засоби протиаварійного захисту, які забезпечують безпеку виробництва, правилам безпеки відповідають та експлуатуються правильно

статті 13, 14, 21 ЗУ N 2694

3.3

Висновки експертизи щодо відповідності обладнання, виготовленого за кордоном, вимогам нормативно-правових актів з охорони праці, чинним в Україні, наявні

стаття 21 ЗУ N 2694;
ПКМУ від 15.10.2003 N 1631

3.4

Машини, механізми, устатковання та інструмент, що використовуються, паспортам (сертифікатам) відповідають

статті 13, 21 ЗУ N 2694;
стаття 20 ЗУ N 1127;
ПКМУ від 15.10.2003 N 1631

3.5

Електрообладнання умовам експлуатації відповідає

стаття 13 ЗУ N 2694

3.6

Будівлі та споруди, виробниче обладнання та устаткування утримуються відповідно до встановлених вимог, моніторинг за їх технічним станом забезпечено належним чином

стаття 13 ЗУ N 2694

4

Спеціальні вимоги гірничого нагляду (використання та охорона надр)

4.1

Спеціальний дозвіл на користування надрами на відповідний вид користування надрами наявний

статті 16, 19 КУ N 132/94,
статті 19, 24 ЗУ N 1127,
стаття 11 ЗУ N 2665

4.2

Проект дослідно-промислової розробки або проект розробки затверджено та погоджено у встановленому порядку

стаття 20 КУ N 132/94,
стаття 51 КУ N 132/94;
стаття 24 ЗУ N 1127

4.3

Ведення робіт з дослідно-промислової або промислової розробки родовищ корисних копалин відповідає проекту

стаття 20 КУ N 132/94,
стаття 51 КУ N 132/94

4.4

Родовище введено в промислове освоєння згідно із встановленим порядком

стаття 36 ЗУ N 2665;
ПКМУ від 14.02.95 N 114

4.5

Користування надрами для будівництва та експлуатації підземних споруд та інших цілей, не пов'язаних з видобуванням корисних копалин, здійснюється за відповідним проектом

стаття 55 КУ N 132/94

4.6

Акт про надання гірничого відводу для надрокористувачів, які мають спеціальний дозвіл на користування надрами на видобування або на користування надрами, не пов'язаний з видобуванням корисних копалин, наявний

стаття 19 КУ N 132/94;
стаття 24 ЗУ N 1127;
пункт 26 ПКМУ від 27.01.95 N 59

4.7

Облік стану і руху запасів, втрат і погіршення стану якості корисних копалин, списання запасів корисних копалин забезпечується

статті 46, 53 КУ N 132/94;
стаття 37 ЗУ N 2665;
ПКМУ від 27.01.95 N 58

4.8

Щорічні плани гірничих робіт на підприємствах вугільної, рудної, нерудної промисловості погоджені з Держгірпромнаглядом і дотримуються

стаття 51 КУ N 132/94

4.9

Щорічні плани робіт на підприємствах нафтогазовидобувної промисловості з розробки гідромінеральних ресурсів погоджені з Держгірпромнаглядом і дотримуються

стаття 51 КУ N 132/94

4.10

Геологічне (гідрогеологічне) проведення робіт забезпечується

статті 38, 53 КУ N 132/94

4.11

Проведення маркшейдерських робіт, ведення геолого-маркшейдерської, технічної документації забезпечуються

стаття 53 КУ N 132/94; стаття 24 ЗУ N 1127

4.12

При розробці родовищ та переробці мінеральної сировини правила та технології переробки мінеральної сировини з метою забезпечення повнішого вилучення корисних копалин та поліпшення якості кінцевої продукції додержуються

стаття 53 КУ N 132/94

4.13

Повнота геологічного вивчення, раціональне, комплексне використання та охорона надр в межах наданої в користування ділянки надр забезпечуються

статті 24, 53 КУ N 132/94

4.14

Встановлений порядок забудови площ залягання корисних копалин загальнодержавного значення, а також будівництво на ділянках їх залягання споруд, не пов'язаних з видобуванням корисних копалин, дотримується

ПКМУ від 17.01.95 N 33

4.15

Безпека людей, майна і навколишнього природного середовища при розробці родовищ корисних копалин та експлуатації підземних споруд, не пов'язаних з видобуванням, забезпечується

статті 24, 53, 55 КУ N 132/94;
стаття 18 ЗУ N 1127,
стаття 20 ЗУ N 2665

4.16

Встановлений порядок ведення робіт з ліквідації (консервації) об'єктів надрокористування, вимоги із забезпечення охорони надр, а під час консервації також вимоги, що забезпечують збереження гірничих виробок (свердловин) на час консервації, дотримуються

стаття 54 КУ N 132/94

Примітка.

Пояснення до позначень, використаних у переліку питань для перевірки:

"Так"

- так, виконано, дотримано, відповідає, присутнє;

"Ні"

- ні, не виконано, не дотримано, не відповідає, відсутнє;

"НВ"

- не вимагається від підприємства/об'єкта, що перевіряється;

"НП"

- не перевірялося на цьому підприємстві/об'єкті.

N
з/п

НА ¹, вимоги якого порушено

Детальний опис виявленого порушення ³

реквізити норми

позначення НА ²

____________
¹ Нормативно-правовий акт

2 Позначення НА мають відповідати позначенням Переліку нормативних документів, на підставі яких складено та яким відповідають питання, передбачені актом перевірки суб'єкта господарювання згідно з додатком.

3 Зазначається конкретний опис виявленого порушення відповідно до пункту нормативно-правового акта з охорони праці, а також номер пункту, найменування та реквізити акта.

У зв'язку з виявленням порушень, зазначених у рядку N ___ таблиці, попереджаю про необхідність негайного зупинення робіт (виробництва)
_____________________________________________________________________________________
     (зазначити найменування об'єкта, машини, механізму, устаткування, інше; місцезнаходження (інвентарний номер))
_____________________________________________________________________________________
                  (посада, прізвище, ім'я та по батькові роботодавця або його уповноваженої особи у родовому відмінку)

об (о)_______ год. ______ хв. "_____" _____________ 20____ року.

Фактичний час зупинення робіт (виробництва)
об ___ год. ___ хв. "___" _____________ 20__ року.
                   (у разі необхідності перелік продовжити)

Від негайного зупинення робіт (виробництва) відмовився

_______________________________________
                                                  (посада)

_______________________________
(ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

Посадові особи Держгірпромнагляду України:

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Посадові особи інших підприємств, установ та організацій:

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи:

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
                    (посада)

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках.

N
з/п

Позначення

Назва нормативних та нормативно-правових актів

Вид нормативних та нормативно-правових актів, назва органу, який видав акт

Дата і номер прийняття

А

1

2

3

4

1

Закони України

1.1

ЗУ N 2694

Про охорону праці

Закон України

14.10.92
N 2694-XII

1.2

ЗУ N 1127

Гірничий закон України

Закон України

06.10.99
N 1127-XIV

1.3

ЗУ N 2288

Про поводження з вибуховими матеріалами промислового призначення

Закон України

23.12.2004
N 2288-IV

1.4

ЗУ N 2245

Про об'єкти підвищеної небезпеки

Закон України

18.01.2001
N 2245-III

1.5

КУ N 132/94

Кодекс України про надра

Кодекс України

27.07.94
N 132/94-ВР

1.6

ЗУ N 2665

Про нафту і газ

Закон України

12.07.2001
N 2665-III

1.7

ЗУ N 877

Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності

Закон України

05.04.2007
N 877-V

1.8

КУ

Кодекс законів про працю

Кодекс України

10.12.71

2

Постанови Кабінету Міністрів України

2.1

ПКМУ від 11.07.2002
N 956

Про ідентифікацію та декларування безпеки об'єктів підвищеної небезпеки

Постанова Кабінету Міністрів України

11.07.2002
N 956

2.2

ПКМУ від 27.08.2008
N 761

Про затвердження Технічного регламенту засобів індивідуального захисту

Постанова Кабінету Міністрів України

27.08.2008
N 761

2.3

ПКМУ від 27.08.97
N 939

Про затвердження Порядку ліквідації збиткових вугледобувних та вуглепереробних підприємств

Постанова Кабінету Міністрів України

27.08.97 N 939

2.4

ПКМУ від 26.05.2004
N 687

Про затвердження Порядку проведення огляду, випробування та експертного обстеження (технічного діагностування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки

Постанова Кабінету Міністрів України

26.05.2004
N 687

2.5

ПКМУ від 26.10.2011
N 1107

Про затвердження Порядку видачі дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки

Постанова Кабінету Міністрів України

26.10.2011
N 1107

2.6

ПКМУ від 25.08.2004
N 1112

Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Постанова Кабінету Міністрів України

25.08.2004
N 1112

2.7

ПКМУ від 27.01.95
N 58

Про затвердження Положення про порядок списання запасів корисних копалин з обліку гірничодобувного підприємства

Постанова Кабінету Міністрів України

27.01.95
N 58

2.8

ПКМУ від 17.01.95
N 33

Про затвердження Положення про порядок забудови площ залягання корисних копалин загальнодержавного значення

Постанова Кабінету Міністрів України

17.01.95
N 33

2.9

ПКМУ від 27.01.95
N 59

Про затвердження Положення про порядок надання гірничих відводів

Постанова Кабінету Міністрів України

27.01.95
N 59

2.10

ПКМУ від 14.02.95
N 114

Про Порядок передачі розвіданих родовищ корисних копалин для промислового освоєння

Постанова Кабінету Міністрів України

14.02.95
N 114