01.08.2013

м. Київ

N 471

Прошу внести до Переліку суб'єктів господарювання, які надають послуги з посередництва у працевлаштуванні, та суб'єктів господарювання, які здійснюють наймання працівників для подальшого виконання ними роботи в Україні в інших роботодавців, інформацію про:

______________________________________________________________________________________
(необхідно вказати повне найменування суб'єкта господарювання, код за ЄДРПОУ або П. І. Б. фізичної особи - підприємця,
______________________________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні
______________________________________________________________________________________, переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті))

який має намір надавати послуги з посередництва у працевлаштуванні та здійснювати наймання працівників для подальшого виконання ними роботи в Україні в інших роботодавців (необхідне підкреслити) за КВЕД _________, за місцезнаходженням (місцем проживання):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

З цією метою надаю згоду на обробку центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері зайнятості населення та трудової міграції, моїх персональних даних відповідно до Порядку формування та ведення переліку суб'єктів господарювання, які надають послуги з посередництва у працевлаштуванні, та суб'єктів господарювання, які здійснюють наймання працівників для подальшого виконання ними роботи в Україні в інших роботодавців, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 червня 2013 року N 400, в обсязі, визначеному цією заявою.

Керівник суб'єкта господарювання __________________ (ініціали та прізвище)

___ _______________ 20__ р.                         М. П.